Ruolo della chirurgia nell’ occlusione intestinale nei pazienti affetti da malattia di Crohn.

L’occlusione rappresenta la più frequente indicazione all’intervento chirurgico (30-40%), che, ogniqualvolta possibile, va eseguito in elezione o almeno in urgenza differita per ridurre l’incidenza delle complicanze postoperatorie I pazienti che non rispondono alla terapia conservativa, con segni di sofferenza vascolare o di pericolo di incipiente perforazione, devono essere operati in urgenza. Un intervento in elezione trova giustificazione nei casi di ostruzione persistente nonostante una adeguata terapia medica, specialmente se si tratta di una stenosi di vecchia data con prevalente componente fibrotica. In fase preoperatoria è utile un approfondimento diagnostico clinico, laboratoristico e strumentale. La TC e la RM consentono di escludere ascessi concomitanti, di precisare la localizzazione e l’estensione e di definire il grado di attività della malattia (lieve, moderata, severa); in caso di assenza di importanti segni di flogosi (> calprotectina, > vascolarizzazione e contrast enhancement) la chirurgia precoce è valida alternativa alla terapia medica. Nei pazienti destinati alla chirurgia precoce è importante valutare la terapia in atto prima dell’evento occlusivo; gli steroidi > il rischio di complicanze postoperatorie e pertanto vanno scalati. I biologici, peraltro indicati quale terapia conservativa nei pazienti non destinati alla chirurgia immediata, determinerebbero un incremento delle complicanze postoperatorie (ma non delle infezioni). L’intervento di scelta è la resezione. La ricostruzione del transito è di frequente protetta da una ileostomia. La concomitanza di un ascesso impone il drenaggio chirurgico o, preferibilmente, TC-guidato in fase di studio e di preparazione preoperatoria. Una stenosi, se raggiungibile dall’endoscopio, può essere trattata in maniera conservativa (dilatazione, endoprotesi). L’anastomosi meccanica L-L a lume ampio è la migliore, poiché presenta bassi tassi di complicanze e forse di RPO, se confrontata con quella manuale. Questo caso (paz giovane, plurioperata) illustra l’importanza di risparmiare quanto più possibile un intestino già resecato: è stato conservato l’ileo terminale, sede di riassorbimento attivo di Vit B 12 e di sali biliari, per evitare il conclamarsi della SBS. Attenzione è stata posta per evitare cul di sacchi, che, con la conseguente iperproliferazione batterica, aggraverebbero la SBS. Le stricturoplastiche (Mikuliks, Finney, Taschieri, Fazio) sono riservate a pochi casi selezionati con stenosi del piccolo intestino.