“Stenosi dell’arteria renale – Esperienza di un singolo centro”

BACKGROUND - Renal artery stenosis (RAS) is present from 1% to 5% in people affected by arterial hypertension (1,2) and it is often associated with peripheric artery disease and coronary artery disease (3,4); as the matter of fact, it is a common find in people undergoing cardiac catheterization (18- 20%) (5) or angiography for aorto-iliac and lower extremities diseases (6). Clinical presentations are renovascular hypertension and ischemic nephropathy. The major cause of renal artery stenosis is an atherosclerotic lesion localized in the proximal segment or to the ostium. STUDY – This is a retrospective study focused on patients who underwent renal artery angioplasty and stenting in the last ten years, from November 2011 to April 2021, in the Nephrology Department, at Sant’Andrea Hospital, La Spezia (Italy). The purpose of the study is to evaluate kidney function, blood pressure and the number of antihypertensive drugs after one year from the revascularization. Patients included had uncontrolled and refractory to medical therapy arterial hypertension (PA ≥140/90 mmHg), and/or progressive worsening of renal function, secondary to bilateral or unilateral stenosis in one functional kidney, that was identified at the color-doppler ultrasound examination by a peak systolic velocity (PSV) > 200 ml/min and an aortic-renal ratio greater than 3,5. We found 36 patients who respected these inclusion criteria. They were all affected by chronic kidney disease (CKD) (mean ±SD eGFR 25,3±15,3 ml/min/1,73 mq), equally divided into stage 3 (33%, eGFR 30-60 ml/min/1,73 mq), stage 4 (31% eGFR 15-29 ml/min/1,73 mq) and stage 5 (36%, eGFR <15 ml/min/1,73 mq). We used paired t-tests to evaluate the differences between the parameters collected at the various time points. RESULTS – Kidney function, measured as serum creatinine (SCr) (mg/dl),improved immediately after the revascularization (mean ± SD SCr 2,52 ± 1,61 vs 3,31 ± 2,47 mg/dl p<00.5), after 30 days (mean ± SD SCr creat. 2,36 ± 1,53 vs 3,19 ± 2,39 mg/dl p<0.05) and after one year (mean ± SD SCr creat. 2,04 ± 1,16 vs 2,99 ± 2,40 mg/dl p<0.05). Regarding arterial hypertension, a significant reduction of both systolic (SBP) and diastolic (DBP) blood pressure has been detected in the subgroup of people under 75 years old (mean ± SD SBP after vs before, SBP 144,62 ± 12,55 vs 168,18 ± 36,40 mmHg, p< 0,01; one year after vs before, SBP 143,95 ± 21,10 vs 167,83 ± 38,16 mmHg, p<0.05) (mean ± SD after vs before, DBP 73,62 ± 9,62 vs 83,07 ± 21,75 mmHg, p< 0,05; one year after vs before, DBP 75,20 ± 9,02 vs 83,33 ± 23,10 mmHg, p=0.07). The number of antihypertensive drugs dropped immediately after the angioplasty (mean ± SD n° tablets 2,28 ± 1,11 vs 3,21 ±1,43, p<0.01), while after one year there was an increment of pharmacotherapy (mean ± SD n° tablets 3,00 ± 1,41 vs 3,23 ± 1,42, p= 0,47),even if blood pressure was better controlled than before the procedure withthe same amount of therapy. CONCLUSION – Although our population was quite small, we demonstrated the advantages of renal artery revascularization in atherosclerotic renovascular disease, as demonstrated by kidney function and blood pressure control. Our results disagree with the major studies considered (ASTRAL and CORAL), that did not detect any relevant clinical benefit from revascularization, in term of renal function and occurrence of major adverse cardiovascular and renal events (i.e. myocardial infarction, stroke, hospitalization for congestive heart failure, progressive renal insufficiency, or the need for renal-replacement therapy), between two groups compared (revascularization group vs medical therapy alone group). The contrasting results are probably due to our strict adhesion to endovascular treatment indications and to the different inclusion criteria that they used. REFERENCES: 1. Derkx FH, Schalekamp MA. Renal artery stenosis and hypertension. Lancet 1994; 344:237-9. 2. Ram CV. Renovascular hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 1997; 6:575- 9. 3. Olin JW, Melia M, Young JR, Graor RA, Risius B. Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients with atherosclerosis elsewhere. Am J Med 1990; 88:46N-51N. 4. Harding MB, Smith LR, Himmelstein SI, et al. Renal artery stenosis: prevalence and associated risk factors in patients undergoing routine cardiac catheterization. J Am Soc Nephrol 1992; 2:1608-16. 5. Rihal CS, Textor SC, Breen JF, McKusick MA, Grill DE, Hallett JW, Holmes DR. Incidental renal artery stenosis among a prospective cohort of hypertensive patients undergoing coronary angiography. Mayo Clin Proc. 2002; 77:309 –316 6. Olin JW, Melia M, Young JR, Graor R, Risius B. Prevalence of atherosclerotic RAS in patients with atherosclerosis elsewhere. Am J Med. 1990; 88:46N–51N. 7. The ASTRAL Investigators. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009; 361:1953-62 8. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, Jamerson K, Henrich W, Reid DM, Cohen DJ, Matsumoto AM, Steffes M, Jaff MR, Prince MR, Lewis EF, Tuttle KD, Shapiro JI, Rundback JH, Massaro JM., D’Agostino and Dworkin LD, for the CORAL Investigators*. Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis N Engl J Med 2014; 370:13-22

BACKGROUND - La stenosi dell’arteria renale è presente dall’1% al 5% nelle persone affette da ipertensione arteriosa (1,2) e spesso si associa a vasculopatia periferica e a coronaropatia (3,4), infatti si ritrova nel 18% - 20% dei soggetti sottoposti a coronarografia (5) e nel 35% - 50% dei pazienti sottoposti ad angiografia vascolare periferica per malattia dei grossi vasi addominali o degli arti inferiori (6). I quadri clinici ad essa correlati sono l’ipertensione nefrovascolare e la nefropatia ischemica cronica. La maggior parte dei casi è secondaria a lesioni aterosclerotiche, localizzate prevalentemente a carico del segmento prossimale dell’arteria renale o a livello ostiale. DISEGNO DELLO STUDIO - Sono stati raccolti retrospettivamente i dati di pazienti sottoposti ad angioplastica (PTA) e stenting dell’arteria renale da Novembre 2011 ad Aprile 2021 presso il Centro di Nefrologia dell’Ospedale Civile Sant’ Andrea (La Spezia). Lo scopo dello studio è di valutare la funzione renale, i valori di pressione arteriosa e il numero di farmaci antipertensivi a un anno dalla procedura di rivascolarizzazione dell’arteria renale. I pazienti inclusi nello studio erano soggetti affetti da stenosi critica dell’arteria renale (definita all’ecodoppler da una velocita di picco sistolico [VPS] superiore a 200 ml/min, e da un rapporto aortorenale [RAR] superiore al valore soglia di 3,5), bilaterale o monolaterale in monorene funzionale, secondaria ad aterosclerosi, che manifestavano ipertensione arteriosa malcontrollata (PA ≥140/90 mmHg) e refrattaria alla terapia in atto, e/o che presentavano un progressivo peggioramento della funzione renale, in assenza di altre cause apparenti. In totale abbiamo individuato 36 casi che rientravano in questi criteri. I pazienti inclusi erano affetti da insufficienza renale cronica (media ±DS eGFR 25,3±15,3 ml/min/1,73 m2), equamente divisi tra stadio III (33%, eGFR 30-60 ml/min/1,73 m2), stadio IV (31% eGFR 15-29 ml/min/1,73 m2) e stadio V (36%, eGFR <15 ml/min/1,73 m2). Abbiamo usato dei T-test per dati appaiati per valutare le differenze tra i parametri raccolti nei vari timepoint. RISULTATI - I risultati sulla funzione renale, espressa come creatinina sierica (mg/dl), evidenziavano un recupero funzionale rispetto al basale subito dopo la rivascolarizzazione (media ± DS 2,52 ± 1,61 vs 3,31 ± 2,47 mg/dl p<00.5), a distanza di 30 giorni (media ± DS creat. 2,36 ± 1,53 vs 3,19 ± 2,39 mg/dl p<0.05) e a 1 anno (media ± DS creat. 2,04 ± 1,16 vs 2,99 ± 2,40 mg/dl p<0.05). Riguardo la pressione arteriosa, una significativa riduzione dei valori di pressione sistolica e diastolica si verificava nel sottogruppo di pazienti di età ≤ 75 anni (media ± DS PAS post-procedura vs basale, 144,62 ± 12,55 vs 168,18 ± 36,40 mmHg, p< 0,01; 1 anno vs basale 143,95 ± 21,10 vs 167,83 ± 38,16 mmHg, p<0.05) (media ± DS PAD post-procedura vs basale, 73,62 ± 9,62 vs 83,07 ± 21,75 mmHg, p< 0,05; 1 anno vs basale 75,20 ± 9,02 vs 83,33 ± 23,10 mmHg, p=0.07). Anche in termini di riduzione del numero di farmaci antipertensivi, si dimostrava una diminuzione della terapia subito dopo la procedura (n° farmaci media ± DS post-procedura vs basale 2,28 ± 1,11 vs 3,21 ± 1,43, p<0.01), mentre si assistiva ad un aumento a distanza di 1 anno (n° farmaci media ± DS, 1 anno vs basale, 3,00 ± 1,41 vs 3,23 ± 1,42, p= 0,47), sebbene il controllo pressorio fosse comunque migliore rispetto al basale a parità di numero di farmaci. CONCLUSIONI - Nonostante l’esiguità numerica del nostro campione, questo studio dimostra come la rivascolarizzazione dell’arteria renale, in caso di stenosi bilaterale o monolaterale in monorene funzionale, determini un vantaggio significativo sul recupero della funzione renale e un miglior controllo pressorio. Il nostro risultato è discordante rispetto agli studi maggiori presi in considerazione (ASTRAL e CORAL) (7,8) che non riscontravano un beneficio clinicamente rilevante in termini di funzione renale o di prevenzione di eventi clinici cardio-renali (quali infarto acuto del miocardio, ictus cerebri, angina, scompenso cardiaco,angioplastica periferica, insufficienza renale progressiva o inizio di terapia sostitutiva) a favore della rivascolarizzazione, tra due gruppi messi a confronto (PTA +/- stenting vs terapia medica). La differenza dei risultati è verosimilmente legata ai criteri di inclusione della popolazione studiata e alla nostra stretta aderenza alle indicazioni alla procedura di angioplastica. BIBLIOGRAFIA: 1. Derkx FH, Schalekamp MA. Renal artery stenosis and hypertension. Lancet1994; 344:237-9. 2. Ram CV. Renovascular hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 1997; 6:575- 9. 3. Olin JW, Melia M, Young JR, Graor RA, Risius B. Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients with atherosclerosis elsewhere. Am J Med 1990;88:46N-51N. 4. Harding MB, Smith LR, Himmelstein SI, et al. Renal artery stenosis: prevalence and associated risk factors in patients undergoing routine cardiac catheterization. J Am Soc Nephrol 1992; 2:1608-16. 5. Rihal CS, Textor SC, Breen JF, McKusick MA, Grill DE, Hallett JW, Holmes DR. Incidental renal artery stenosis among a prospective cohort of hypertensive patients undergoing coronary angiography. Mayo Clin Proc. 2002; 77:309 –316 6. Olin JW, Melia M, Young JR, Graor R, Risius B. Prevalence of atherosclerotic RAS in patients with atherosclerosis elsewhere. Am J Med. 1990; 88:46N–51N. 7. The ASTRAL Investigators. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009; 361:1953-62 8. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, Jamerson K, Henrich W, Reid DM, Cohen DJ, Matsumoto AM, Steffes M, Jaff MR, Prince MR, Lewis EF, Tuttle KD, Shapiro JI, Rundback JH, Massaro JM., D’Agostino and Dworkin LD, for the CORAL Investigators*. Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis N Engl J Med 2014; 370:13-22