Un caso di una giovane donna plurioperata. Difficolta’ nella gestione della malattia o malpractice?

L’analisi critica di un caso di una donna di 29 affetta da malattia di Crohn, plurioperata, giunta al PS per dolore addominale e vomito ha indotto a focalizzare l’attenzione su alcuni degli aspetti fondamentali della MC, in particolare : 1) management della MC; 2) ruolo della chirurgia alla luce dei progressi registrati negli ultimi decenni; 3) ruolo dei potenziali fattori predittivi di recidive postoperatorie; 4) prevenzione e profilassi delle RPO; 5) gestione della MC in caso di gravidanza (la paziente ha avuto un aborto, ed ha espresse più volte il desiderio di concepire). La storia clinica è per molti aspetti quella tipica della MC. Trattasi di una paziente giovane (oggi 34 aa), fumatrice, con numerosi ricoveri ed interventi (appendicectomia, viscerolisi, resezione ileale, ancora una videolaparoscopia diagnostica con lisi di aderenze, per ultimo un’altra resezione ileale). Le considerazioni che possiamo fare sono numerose. Gli interventi erano legati tutti alla MC? L’appendicectomia, la lisi delle aderenze erano realmente motivate? Poteva essere posta prima la diagnosi? Perché tante recidive? Questa evoluzione era motivata da una malattia molto aggressiva o da una mancata risposta alla terapia? La paziente era poco collaborante ? Si è trattato di una cattiva gestione? L’ultimo intervento è stato eseguito quando la paziente aveva 29 aa. La paziente, giunta alla nostra osservazione per occlusione, viene sottoposta ad intervento di resezione ileale distale per una stenosi serrata. Potevamo fare una plastica? Avremmo potuto eseguire una side-to-side enteroplasty, ma abbiamo eseguito un resezione limitata badando bene però di conservare gli ultimi 10 cm dell’ileo terminale e nella ricostruzione del transito di non lasciare un cul di sacco. L’intervento è stato eseguito in urgenza differita dopo adeguata preparazione della paziente. Attualmente a 5 aa dalla resezione ileale distale la paziente è in buona salute. I risultati soddisfacenti sono da attribuire alla sospensione del fumo e alla profilassi farmacologia delle RPO con la stretta collaborazione del gastroenterologo. La terapia della MC infatti deve essere sempre multidisciplinare per ottenere un buon risultato, che è quello non della guarigione ma di una significativa riduzione della morbilità. La terapia con mesalazina ha ottenuto un buon controllo della malattia. Nel passato la paziente non aveva seguito la terapia in maniera “seria” ed aveva continuato a fumare. Nel 25% dei pazienti la malattia è ancora attiva a 20 aa dalla diagnosi. L’obiettivo principale della terapia è quello di portare la malattia alla remissione e mantenerla in questo stato il più a lungo possibile. Tra i fattori predittivi di RPO solo il tempo, il fumo e verisimilmente la sede e l’estensione della malattia sono fattori che condizionano una maggiore frequenza delle recidive. Ovviamente non attuare la profilassi farmacologia significa esporre i pazienti ad una sicura e precoce ripresa della malattia. La chirurgia non modifica la storia naturale della MC e le recidive sono ineluttabilmente destinate a ripresentarsi Il chirurgo deve abbandonare schematismi rigidi, dando alla terapia medica la massima importanza e proporre l’intervento solo in casi ben selezionati, ovvero nei casi complicati e non rispondenti alla farmaco-terapia. E’ richiesta tutta l’esperienza per la risoluzione dei problemi che il singolo caso presenta, problemi spesso complessi, difficili ed imprevedibili. La ricerca è ancora estremamente fiorente e l’evoluzione della chirurgia non è ancora giunta al termine.